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Derecho Civil |

LÉELO EN 8 MIN.

La nueva alza a los valores de la prima AUGE GES

Abogado UDP. Gerente General de MisAbogados

Diplomado en Derecho Laboral el 2011 en la Universidad Diego Portales, se desempeñó 4 años como Gerente Legal para Groupon Latinoamérica, donde coordinó los equipos de Argentina, Perú, Colombia, Puerto Rico, México, Panamá y Chile, supervisando todos los requerimientos legales en la región junto a las firmas de abogados externas y el equipo legal interno. Juan José cuenta con amplia experiencia en negociación de contratos con anunciantes y proveedores de diversos servicios en Latino América, como también en Desarrollo de políticas de RRHH, asesoría a niveles ejecutivos, redacción de documentos claves y soluciones legales a nivel regional. Desde el 2014 hasta la actualidad es Co-Fundador, Gerente General y Abogado Jefe de MisAbogados.

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24 de septiembre 2019

Quizás te enteraste que este pasado Martes 10 de Septiembre de 2019, se publicó en el Diario Oficial el decreto AUGE GES que aumentó de 80 a 85 las patologías en cobertura.

Las nuevas coberturas corresponden al alzheimer y los cáncer de pulmón, tiroides, riñón y mieloma múltiple, las que entrarán en vigencia este 1 de Octubre de 2019.

Lo anterior implica un alza en los precios de los planes de salud, la que en el sector público se estableció en un 3% y en la salud privada las ISAPRES serán responsables de fijar e informar a los usuarios.

En palabras del Ministro de salud Jaime Mañalich para La Tercera, indica que “esperamos que esta alza sea modesta, porque la que se hizo en el sector público es del 3%”.

Sin embargo, históricamente en las anteriores modificaciones a las coberturas AUGE GES, se ha visto que el alza de los valores en la salud privada se parece muy poco al comportamiento de la salud pública. Esto es tan así, que en las anteriores ocasiones se han presentado recursos de protección ante la Corte de Apelaciones para que el alza privada se ajuste a los estándares que rigieron en la salud pública.

En el siguiente artículo, te invito a revisar qué es y de qué trata el AUGE GES, además de la posibilidad de presentar un recurso de protección al respecto.


¿Qué es el AUGE GES?

Las siglas se leen como “plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE)”, pero actualmente se le conoce como el “Régimen General de garantías Explícitas (GES)”.

La verdad es que la denominación correcta y vigente es GES, ya que AUGE era su antigua denominación cuando se concibió.

El plan comenzó en 2006 con el objetivo de garantizar la cobertura de ISAPRES y FONASA sobre ciertas patologías, desde el momento de la sospecha y el diagnóstico en adelante. Inició con la cobertura de 56 patologías, las que a hoy han aumentado hasta 85 según el último decreto.

El régimen de las garantías de salud GES se encuentra establecido en la Ley 19.966, y establece muchas de las disposiciones que se conocen desde su origen, tales como tiempos máximos de espera o los valores máximos de las primas.


¿Quienes pueden acceder al GES?

Según la red de Chile Atiende, pueden acceder los afiliados a FONASA e ISAPRE que cumplan con las siguientes condiciones:

  • Haber sido diagnosticado con una de las enfermedades que contempla la cobertura GES
  • Cumplan las condiciones específicas de edad, salud y otras, que define cada patología en específico. Revisa aquí las especificaciones por cada patología.
  • Quienes se atiendan en la red de prestadores de salud que determinen FONASA e ISAPRES.

¿Quienes NO pueden acceder al GES?

Tal como indica nuevamente Chile Atiende, “no pueden acceder los pacientes afiliados a instituciones de seguridad social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como Dipreca o Capredena”.


¿Cómo se puede acceder al GES?

La forma en la que se accede a esta cobertura depende de a cuál sistema estás adscrito.

Siendo esto así, el proceso es el siguiente:

  1. Las personas en FONASA deben ser atendidas por un médico del establecimiento de salud donde están inscritos (CESFAM, consultorio, etc.), mientras que los usuarios de ISAPRE deben acudir a un médico particular, o bien a algún prestador dentro de las coberturas de su plan de salud.
  2. Al momento que el médico confirma la sospecha o diagnóstico de la patología cubierta por el GES, se debe completar el formulario de constancia de la misma, la que debe incluir la firma del paciente.
  3. Por último, y hecho lo anterior, el usuario de FONASA puede ser atendido inmediatamente, mientras que el usuario de la ISAPRE tendrá que entregar el formulario y los exámenes (cuando corresponda) en su ISAPRE para activar las coberturas donde corresponda.

Es importante recalcar que uno no puede elegir en qué centros atenderse, ya que tanto ISAPRES como FONASA tienen su red de prestadores especificados.

Según el portal de Ley Fácil, la forma de acceder a otro prestador que no esté dentro de las coberturas podría ser mediante un seguro complementario que, dependiendo del seguro, podría también resultar beneficioso.


¿Qué costo tendrá el GES?

El Superintendente de Salud (S) Patricio Fernández indicó a Diario Financiero el alza y costo que tendrán las nuevas primas de las coberturas GES, las que en su opinión son totalmente desproporcionadas para el caso de ISAPRES y no se condicen con el alza del 3% que aplicó al sector público de la Salud.

Así, se ha dado a conocer que las ISAPRE, en promedio, subirán un 50% la prima GES con la incorporación de estas nuevas enfermedades, generando la molestia pública de los más de 3.5 millones de usuarios de este sistema privado.

Como nos cuenta el popular medio “el Desconcierto”, el alza más fuerte proviene de Banmédica, la que pasará de una prima GES de 0,39 a 0,59 UF (51%). Aquí las otras alzas más fuertes:

  • Colmena hará lo suyo con un alza de 0,52 a 0,77 UF (48%).
  • Consalud de 0,44 a 0,595 UF (35%).
  • CruzBlanca de 0,51 a 0,74 UF (44%).
  • Nueva Masvida, de 0,45 a 0,795 UF (77%); y
  • Vida Tres de 0,43 a 0,63 UF (46%).

En este reportaje de 24 horas se puede conocer más detalles de la opinión de destacados políticos y ex autoridades al respecto.


¿Se puede interponer un recurso de protección para evitar el alza de la prima GES?

El Recurso de protección es un mecanismo para todo aquel que, como consecuencia de actos u omisiones arbitrarias o ilegales, sufren privación, perturbación o amenaza a sus derechos y garantías constitucionales.

En este sentido, el alza de la prima GES tendría que someterse al escrutinio de un especialista para determinar si ésta viola alguno de los derechos establecidos en la Constitución.

A criterio de nuestro equipo legal, hay argumentos suficientes para presentar un recurso de protección que, al menos, empareje el alza de esta prima para usuarios del sistema público y el privado. Así, el argumento de fondo sería la enorme diferencia que existe entre un alza y otra, según el sistema donde uno se encuentre.

De hecho, en alzas anteriores de esta prima, el argumento anterior ha resultado acogido por la Corte de Apelaciones, fallando a favor de quien presenta el recurso.


Si interpuse un recurso por alza de Isapre, ¿Evita el alza de la prima GES?

Esta es una pregunta muy frecuente que recibimos por parte de nuestros usuarios a quienes los asesoramos año a año para evitar el alza unilateral de sus planes de ISAPRE.

La respuesta es no.

El alza de la prima GES, por decirlo de alguna manera, corre por un carril separado del plan común de salud que cada uno escoge para afiliarse.

Por lo tanto, el recurso de protección que se presenta es totalmente distinto, dado que son cosas separadas. Incluso, los argumentos a utilizar son otros, ya que las vulneraciones son de otra índole.


Espero que te haya gustado esta pequeña guía sobre la reciente alza de la prima GES que comenzará en Octubre.

Si tienes más dudas al respecto, recuerda que siempre nos puedes dejar tu mensaje en MisAbogados para que te ayudemos.

Por Juan José Rentería
Abogado UDP. Gerente General de MisAbogados

Diplomado en Derecho Laboral el 2011 en la Universidad Diego Portales, se desempeñó 4 años como Gerente Legal para Groupon Latinoamérica, donde coordinó los equipos de Argentina, Perú, Colombia, Puerto Rico, México, Panamá y Chile, supervisando todos los requerimientos legales en la región junto a las firmas de abogados externas y el equipo legal interno. Juan José cuenta con amplia experiencia en negociación de contratos con anunciantes y proveedores de diversos servicios en Latino América, como también en Desarrollo de políticas de RRHH, asesoría a niveles ejecutivos, redacción de documentos claves y soluciones legales a nivel regional. Desde el 2014 hasta la actualidad es Co-Fundador, Gerente General y Abogado Jefe de MisAbogados.

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