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Aseguradoras e Isapres no pueden excluir cobertura por Covid-19

Abogado UDP. Gerente General de MisAbogados

Diplomado en Derecho Laboral el 2011 en la Universidad Diego Portales, se desempeñó 4 años como Gerente Legal para Groupon Latinoamérica, donde coordinó los equipos de Argentina, Perú, Colombia, Puerto Rico, México, Panamá y Chile, supervisando todos los requerimientos legales en la región junto a las firmas de abogados externas y el equipo legal interno. Juan José cuenta con amplia experiencia en negociación de contratos con anunciantes y proveedores de diversos servicios en Latino América, como también en Desarrollo de políticas de RRHH, asesoría a niveles ejecutivos, redacción de documentos claves y soluciones legales a nivel regional. Desde el 2014 hasta la actualidad es Co-Fundador, Gerente General y Abogado Jefe de MisAbogados.

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18 de marzo 2020

Una situación que ha preocupado a muchos chilenos sobre la pandemia del COVID-19, es la de las coberturas de salud que prestan ISAPRES y seguros complementarios, en caso de contraer este virus.

Fue así que el Ministro de Salud Jaime Mañalich tuvo que mencionar públicamente que "no hay ninguna posibilidad que algún seguro de salud, dígase Isapre o seguros complementarios, se excuse de cumplir los contratos. Hago un llamado a las personas a estar muy tranquilas y si tienen reclamos o consultas, las hagan llegar a la Superintendencia de Salud".

En el mismo tono, la cuenta oficial de la Superintendencia de Salud compartió un comunicado reforzando lo dicho por el Ministro:

Sin embargo, la Comisión para el Mercado Financiero (CMF) informó que las aseguradoras pueden excluir las prestaciones relacionadas con la atención del COVID-19, ya que estamos frente a una pandemia.

Según la entidad, las exclusiones de los planes deben ser buscadas en cada póliza. Si se menciona que en ella hay exclusiones en caso de pandemia, sería razón suficiente para negar la prestación. 

Sin ir más lejos, ya se habla que las compañías de seguros complementarios no cubren pandemias, pero están evaluando levantar restricción por el coronavirus. Algunas de estas compañías ya han sido consultadas directamente sobre su postura frente al tema.

¿Quién tiene la razón? ¿Qué autoridad debe resolver este tipo de controversias? Te invito a revisar este breve análisis para responder algunas preguntas de interés con una mirada jurídica al respecto.

¿Dónde están reguladas las exclusiones de los planes de salud?

Las exclusiones de esta cobertura están estipuladas en el artículo 190 del DFL 1 de 2005, donde se mencionan 8 excepciones de exclusión.

Entre ellas se mencionan excepciones tales como: prestaciones fuera de territorio nacional, atenciones particulares de enfermería y cirugías plásticas con fines de embellecimiento, por nombrar algunas.

Las autoridades se han encargado de recalcar que en la regulación vigente no existe alguna exclusión relacionada a episodios de pandemia, como la que se experimenta a nivel mundial en 2019-20 con el Coronavirus.

¿Qué han señalado las autoridades?

Como revisábamos en la introducción los organismos del estado, partiendo por el Ministro de Salud, han sido enfáticos en señalar que "no existe ninguna posibilidad que una aseguradora no preste la asistencia comprometida en sus pólizas". Revisa su declaración aquí en este video del Diario Financiero (a partir del minuto 1:45):

Por su parte la Superintendencia de Salud indica en su portal, en una frase  con guiños constitucionales que "El contrato de salud previsional que suscriben las y los cotizantes con las Isapres, forma parte de la seguridad social y de la protección del derecho a la salud, por lo que no podrían, en ningún caso, excluirse su cobertura por la declaración de pandemia, emergencia sanitaria u otra calificación similar".

La notoriedad del asunto llevó a que la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en días previos a las declaraciones que conocimos, enviara el 10 de Marzo un oficio a los gerentes generales de las Isapres.

En este oficio se leía que "Las instituciones deben tener presente que las pandemias no forman parte de las exclusiones de cobertura contempladas en la normativa vigente, por lo que éstas se encuentran obligadas a otorgar cobertura a las prestaciones asociadas a dicho fenómeno".

Hace meses la industria internacional de las aseguradoras estaba levantando las alarmas sobre esta situación bastante perjudicial para su negocio, considerando que este brote comenzó a tomar importancia a finales del 2019. A nivel nacional, podría decirse que este oficio de las autoridades era una forma de entregar una postura oficial al respecto.

¿Qué hacer si una aseguradora se niega a cubrir un tratamiento por COVID-19?

Preocupación entre la población generó la declaración de la Comisión del Mercado Financiero sobre las coberturas de las aseguradoras. El ente indicó que "la normativa vigente contempla la posibilidad que las compañías de seguros incorporen exclusiones a las coberturas contenidas en las pólizas, entre las cuales están las pandemias".

Lo anterior choca con lo indicado de forma explícita por el Ministro Mañalich.

El titular de Salud indica al respecto que "No hay ninguna posibilidad que algún seguro de salud, dígase Isapre o seguros complementarios, se excuse de cumplir los contratos (...) la Superintendencia de Salud seguirá en su tarea y obligación de fiscalizar el buen otorgamiento de lo establecido en los planes de salud y beneficios adicionales otorgados por las Isapres".

Complementó también que de haber dudas sobre una cobertura particular, lo primero que hay que hacer es ponerlo en conocimiento de la Superintendencia y realizar el requerimiento pertinente.

El camino judicial para forzar el pago de la aseguradora

En caso que la Superintendencia no logre obligar a una aseguradora a cubrir los gastos de un tratamiento por Coronavirus, siempre existirá la vía judicial.

En este caso, corresponden 2 escenarios posibles frente al incumplimiento:

  1. Si es una Isapre: corresponderá iniciar un recurso de protección ante la corte que corresponda.
  2. Si no es una Isapre: corresponderá emplazar una acción de cumplimiento forzado de contrato de seguro. Esta acción se puede presentar bajo 2 formatos:
    1. En el Juzgado Civil correspondiente.
    2. O bien justicia arbitral.

El demandante puede escoger cuál camino tomar: definir en tribunales o ante un árbitro.

Sin embargo, en casos que la cuantía de esta acción sea superior a las 10.000 UF, Jaime Apparcel de Contreras y cía nos indica que obligadamente la acción debe someterse a arbitraje

Conclusión

Si bien la normativa es bastante directa sobre las exclusiones, la autoridad se ha encargado de enfatizar que las aseguradoras no pueden dejar de cumplir con sus contratos.

El problema que existe es que otra autoridad (la CMF), según Diario Financiero "salió a aclarar" que las compañías de seguros pueden excluir esta prestación bajo caso de pandemia, si así  lo indicaba la póliza.

Como siempre, en caso de disputa será la justicia la que determinará qué derecho prevalecerá. El de seguridad social y protección del derecho a la salud, o bien el de las condiciones que entre particulares se firman en una póliza de seguros.

 

Recuerda que si tienes dudas sobre alguna situación como la que estoy contando en este artcíulo, siempre nos puedes escribir a MisAbogados, donde un profesional de nuestro equipo te ayudará y orientará de inmediato.

Por Juan José Rentería
Abogado UDP. Gerente General de MisAbogados

Diplomado en Derecho Laboral el 2011 en la Universidad Diego Portales, se desempeñó 4 años como Gerente Legal para Groupon Latinoamérica, donde coordinó los equipos de Argentina, Perú, Colombia, Puerto Rico, México, Panamá y Chile, supervisando todos los requerimientos legales en la región junto a las firmas de abogados externas y el equipo legal interno. Juan José cuenta con amplia experiencia en negociación de contratos con anunciantes y proveedores de diversos servicios en Latino América, como también en Desarrollo de políticas de RRHH, asesoría a niveles ejecutivos, redacción de documentos claves y soluciones legales a nivel regional. Desde el 2014 hasta la actualidad es Co-Fundador, Gerente General y Abogado Jefe de MisAbogados.

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